Ce trebuie să conțină acordul pacientului informat în stomatologie?

Când se cere acordul scris

Art. 660 din Legea 95/2006 leagă acordul scris de metodele de prevenție, diagnostic și tratament cu potențial de risc pentru pacient, după ce acestea i-au fost explicate. Informațiile se dau la un nivel științific rezonabil, pe înțelesul pacientului. În stomatologie, asta acoperă în mod obișnuit extracția, implantul, tratamentul endodontic, intervențiile chirurgicale, protetica și albirea; o consultație simplă sau un detartraj de rutină nu aduc de obicei un risc care să ceară formularul, dar decizia o ia medicul și politica clinicii.

Medicul curant răspunde atunci când nu obține consimțământul informat al pacientului, cu excepția urgențelor în care intervalul până la exprimarea acordului ar pune în pericol sănătatea și viața pacientului (art. 662).

Elementele minime ale acordului scris

Art. 8 din normele metodologice, în forma dată de OMS 1411/2016, cere ca documentul să conțină cel puțin:

• numele, prenumele și domiciliul sau, după caz, reședința pacientului;
• actul medical la care urmează să fie supus;
• descrierea, pe scurt, a informațiilor furnizate de medic, medicul dentist, asistentul medical/moașă;
• acordul exprimat fără echivoc pentru efectuarea actului medical;
• semnătura și data exprimării acordului.

Același articol spune că acordul scris constituie anexă la documentația de evidență primară, adică se păstrează în fișa pacientului, nu într-un sertar separat.

Ce cuprinde formularul-model din anexa nr. 1

OMS 1411/2016 a introdus și formularul „Acordul pacientului informat”, pe care art. 8 alin. (7) îl cere ca formă de exprimare a acordului. Formularul are, pe scurt, aceste părți:

Minori, pacienți care nu pot semna, urgențe

• **Minorul.** Vârsta legală pentru consimțământ este 18 ani. Acordul scris se ia de la părinte sau reprezentantul legal; în lipsa lor, de la ruda cea mai apropiată, adică rudele majore care însoțesc minorul, până la gradul patru inclusiv (art. 8 alin. (3)). Legea prevede excepții în care minorul consimte singur: urgențe când părinții nu pot fi contactați, și, la cererea expresă a minorului de peste 16 ani, problemele de sănătate sexuală și reproductivă.
• **Major fără discernământ.** Acordul se ia de la reprezentantul legal desemnat, conform deciziei comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică (alin. (4)).
• **Major cu care nu se poate comunica eficient** în momentul cerut: acordul poate fi dat de soț/soție sau de ruda majoră cea mai apropiată (alin. (5)).
• **Pacient care nu poate semna** din cauza unei infirmități: i se cere acordul verbal, iar personalul face mențiune pe formular. Celui care nu știe carte sau nu vede i se citește textul cu voce tare, se întreabă dacă reprezintă voința lui și se notează pe formular (alin. (6)).
• **Urgență fără discernământ și fără reprezentant la îndemână.** Persoana care a acordat îngrijirea întocmește raportul scris din anexa nr. 2 la OMS 1411/2016, păstrat la foaia de observație (art. 9 alin. (1)).

Refuzul pacientului

Formularul din anexa nr. 1 are o secțiune separată pentru refuz: pacientul sau reprezentantul legal declară că a înțeles informațiile, că i-au fost explicate consecințele refuzului și că refuză actul medical, cu semnătură, dată și oră. Practic, un pacient care refuză un tratament recomandat nu pleacă cu un document gol: refuzul se consemnează la fel de formal ca acordul, în fișă.

Greșeli frecvente într-un cabinet

• Un singur formular „general” semnat o dată pentru toate tratamentele viitoare, fără descrierea actului concret.
• Lipsa domiciliului sau a reședinței, element cerut expres de normele metodologice.
• Semnătura fără dată și oră, sau fără numele medicului care a informat.
• Formular gol la minor: semnează însoțitorul, dar nu se notează calitatea lui (părinte, reprezentant legal sau rudă majoră).
• Riscurile scrise doar în termeni generali, nu cele ale actului propus și ale alternativelor lui.
• Acordul dat cu mult înainte și nerefăcut când planul de tratament se schimbă.

Exemplu: cum arată în Perlato

Perlato include șabloane de acord pentru tratamentele frecvente (general, implant, extracție, endodonție, protetică, albire, ortodonție), construite după elementele din art. 8: datele pacientului, actul medical, informațiile furnizate, decizia de acord sau refuz, medicul care a informat, semnătura, data și ora, plus câmpuri pentru reprezentantul legal, care apar când se bifează că semnează reprezentantul (minor sau pacient fără discernământ). Numele pacientului și medicul ultimei programări se pot preîncărca. Pacientul semnează pe ecran, la recepție sau pe telefon, iar textul exact la momentul semnării se păstrează împreună cu semnătura și o amprentă SHA-256; documentul se descarcă ulterior ca PDF din fișa pacientului. Șabloanele sunt marcate „model, de verificat de clinică” și pot fi editate. Formularele sunt incluse în toate planurile; detalii în pagina funcției.